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Victimes de la bientraitance, par Pierre Sidon

La prise en compte des victimes de la maltraitance institutionnelle passe, depuis la fin du XXème siècle, par un traitement nouveau. Celui-ci est préventif. Il a suscité, en France, la création d’un néologisme : bientraitance. Le terme fait son apparition en tant que mot composé – bien-traitance – en 1997 dans le cadre du comité de pilotage ministériel de l’opération pouponnières initiée par Simone Veil dans les années 80, comité créé à la suite de la diffusion du film : Enfants en pouponnière demandent assistance[1].

Le pavage des bonnes intentions

Dans la Recommandation de l’ANESM[2], on peut lire que « le choix du thème de la bientraitance […] relève de la volonté d’aborder les pratiques professionnelles sous un angle positif. » Positif, soit : prévenir la faute pour éviter les sanctions. En matière de volonté, on peut donc parler ici d’une bonne volonté, d’une bonne intention. Il s’agit, en l’occurrence, de « recommandations ». Elles sont amenées à s’améliorer sans cesse. Et il s’agit aussi de leur évaluation, appelée à se renouveler à l’infini de même. Ce rajout opère donc une mutation du binaire : compétence/sanction des erreurs, en binaire : recommandations/évaluation. Soit, comme l’ont épinglé Miller et Milner, du passage du régime de la loi qui sanctionne, au régime du contrat qui prescrit[3]. Le Maître moderne, affaibli et endetté, voit son pouvoir régalien laisser place à un discours sur le bonheur,  comme l’annonçait Saint Just. Mais dans ce changement de régime, c’est un regard inquisiteur et une voix méchante que l’on greffe en chacun : « La bienveillance, dit la Recommandation, se situe au-niveau de l’intention des personnels.[4] »

Ainsi prescrit-t-on l’ascèse : « chaque jour j’identifie les besoins et capacités de chacun (afin de lui apporter une réponse adaptée) »[5] et l’examen de conscience : « lors de la pause de chaque équipe, les professionnels ont instauré une minute d’interrogation collective : qu’est-ce qui vous a marqué ce matin lors de l’accompagnement, des soins parmi les usagers de votre secteur ? »[6] Ce catéchisme n’est pas seulement naïf : il maquille le désir singulier qui anime les professionnels, celui à l’origine aussi de leurs erreurs, et rend impossible de pouvoir les analyser et les prévenir individuellement.

Enfer de l’illimité

Ainsi les soignants témoignent-ils massivement, dans la pratique quotidienne et dans les études qui leurs sont consacrées « de l’expression d’un simple scepticisme jusqu’à celle d’un rejet sans compromis »[7], comme l’explique Catherine Déliot, philosophe et formatrice. Elle rapporte ce phénomène au pouvoir illocutoire du terme : « l’inscription de la bientraitance dans le manuel de la certification (…) insinue que le soin est une pratique potentiellement malveillante, et les soignants une population potentiellement dangereuse. »[8] « La tension entre la volonté des professionnels d’adapter au mieux leur pratique aux exigences du soin et l’obligation qui leur est faite d’agir pour respecter une grille d’évaluation ou éviter le soupçon de maltraitance est cause de souffrance », explique pour sa part le Dr Patrick Karcher, gériatre. Ainsi la bientraitance recherchée pour les soignés finit-elle par conduire à une maltraitance des soignants. »[9] C’est aussi ce que signale Pascale Molinier, psychologue et professeur à Paris 13-Villetaneuse et qui a été pourtant consultée comme expert pour la Recommandation. Elle affirme pour sa part qu’il y a un écart entre le travail prescrit, dont relève la bientraitance, et le travail réel, qui serait, lui, empreint de care : « la perspective du care comprend […] une visée éthique et politique radicale : le bien-être des uns ne devrait pas reposer sur la corvéabilité des autres. On ne peut parler de care qu’à-partir du moment où il existe un monde commun vivable pour tous. » [10]

Résultat, selon Christophe Dejours : « on aboutit ainsi dans le travail prescrit à des promesses de satisfaction totale ignorant les limites physiologiques, organisationnelles et psychiques d’un « engagement [qui] est illimité mais exigible. »[11]

« La démocratie, commentait Jean-Claude Milner, est désormais entrée dans l’ère de l’illimité. Du coup elle est devenue le lieu géométrique du contrat. »[12]

De nouvelles victimes

De plus, le terme de bientraitance introduit, toujours selon Catherine Déliot, une nouvelle division du travail, une division intellectuelle cette fois, celle « qui distingue activité technique et activité morale. »[13] Et c’est bien dans le registre moral que s’insinue cette nouvelle dimension illimitée : il s’agit de la dimension de la faute imputée a priori aux personnels. Ce renforcement de l’Idéal par la bientraitance impute donc littéralement la responsabilité du réel auquel ils ont affaire – la souffrance et la mort – aux personnels chargés de le supporter, provoquant au passage autodévalorisation et indignité. On comprend pourquoi Jacques-Alain Miller a qualifié l’Évaluation de « pratique perverse ».  Mais que deviendront ces travailleurs de la santé, victimes avec leurs patients, de la bientraitance ? Faudra-t-il qu’ils émargent au rang d’« usagers » à leur tour pour avoir droit à la bientraitance dont ils sont les victimes collatérales ? Et quels professionnels s’occuperont d’eux ?

Mais les répercussions systémiques de cette idéologie sur le fonctionnement institutionnel ne sont pas moins graves : en plus de la méditation silencieuse et de l’examen de conscience, on nous suggère amicalement de poser le « Manuel » de bientraitance sur la table de nos synthèses cliniques, d’installer des commissions d’éthique, de pilotage, d’auto-évaluation, de rédiger des chartes et d’organiser des groupes de suivi… [14] Des petites institutions militantes n’hésitent plus désormais à témoigner, dans leurs rapports d’activité, de l’impossibilité de recevoir de nouveaux patients à cause des procédures d’évaluation [15]. Certaines, valeureuses et anciennes sont asphyxiées et doivent se regrouper pour mutualiser les saignées de cette activité parasite. Enfin, une armée d’administratifs entre en maîtres dans les institutions au détriment des personnels soignants.

Comment en est-on arrivé là ?

Il ne s’agit pas seulement de constater et déplorer : il faut en outre comprendre. L’évaluation est venue insérer un coin dans une autonomie, elle-même représentée – tout comme « la bientraitance » – par un signifiant unaire : celui qui a pour nom : « les soignants » ou « le soin ». On retrouve des traces de cette autonomie dans le discours, par exemple, d’un Bruno Ambroise : « l’idée de la transmission des savoir-faire soignants dans l’immanence de la pratique présente des motifs communs avec les modalités du développement de la pensée morale mises au jour par les éthiques du care, selon lesquelles « les seuls concepts moraux objectifs sont ceux qui sont issus d’une forme de vie partagée. » »[16] L’auteur éprouve le besoin de préciser qu’il ne s’agit pas ici d’« autonomie ». Dénégation en effet car cette notion d’une « immanence de la pratique » du soin ne laisse pas d’évoquer la belle âme hégélienne ou l’éthique des bonnes intentions.

Quoi d’étonnant, dès lors, que les pouvoirs publics se soient émus d’une telle autonomie aux résultats contrastés ? Et si à cette première morale toute emplie d’elle-même a répondu une deuxième non moins idéaliste, il nous apparaît qu’elle est venue tenter d’introduire un tiers dans une autonomie dangereuse. Cette idéologie, pour insupportable et pire que le mal qu’elle puisse être, nous l’interprétons comme une tentative de décompléter le monde clôt du « soin ». L’opposition de la bientraitance au care est donc trompeuse car il s’agit en fait de la même, en miroir : celle d’une idéologie naïve du bien, qu’elle prenne forme dans le soin ou dans le cognitivo-comportementalisme administratif. Elle fait donc apparaître, en filigrane, un binaire : solo/institution.

Au secours de la société

Ce binaire apparaît explicitement ou se déduit d’une grande partie de la littérature sur le sujet[17] et nous conduit à l’hypothèse d’un délitement du concept d’institution à l’ère du « grand désordre dans le réel »[18]. Peut-être les institutions ne sont-elles plus que des institutions fantômes comme les villes du même nom et leurs personnels sont-ils laissés aux bons soins d’un simple commandement d’amour par une gestion comptable sans « discours de quoi faire lien social »[19].

« Déployer une politique de bientraitance s’inscrit dans un changement culturel » [20], annonce l’ANESM. Au vu des dégâts déjà causés par l’Évaluation, on peut penser que le rédacteur ne s’est simplement pas autorisé à écrire le bout de sa pensée en censurant le syntagme de « révolution culturelle ». Celle-ci, comme toutes les révolutions culturelles, annonce le pire. Des pouponnières à l’ensemble du champ social, la bientraitance confère généreusement à l’ensemble de la société la qualité de fragilité et de dépendance qui en fait potentiellement des victimes. Et pour pouvoir atteindre l’objectif zéro victime comme dans le cauchemar de Philippe K. Dick[21], elle nous fait tous entrer, non pas seulement dans l’ère de l’« enfant généralisé » prophétisé par Lacan en 1967, mais dans celle de l’enfant généralisé maltraité. Nous pouvons éviter cela : il ne faut pas abandonner les institutions à ce triste destin, car c’est aussi celui de la société dans son ensemble. Le traitement d’un psychanalyste s’applique aussi en institution : c’est celui qui va à rebours de l’Idéal pour supporter le réel.

[1] Rapoport D., Lévy J., Ministère de la Santé , ANCE , SFRS-CERIMES, 1978. http://www.canal-u.tv/video/cerimes/enfants_en_pouponnieres_demandent_assistance.10275

[2] Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico‐sociaux, La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre la recommandation bientraitance, 2008.

[3] Miller J.-A., Milner J.-C. Voulez-vous être évalués ?, Grasset 2004.

[4] Ibid. p. 12.

[5] http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-10/bientraitance_-_epp.pdf

[6] Les principes de bientraitance : déclinaison d’une charte, Réseau Bas-Normand / REQUA, HAS, Oct. 2012. https://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CDMQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.has-sante.fr%2Fportail%2Fjcms%2Fc_1322043&ei=TE6LU6veHeq00wXajYCIAg&usg=AFQjCNGu-nQniKdohxwBLxxO4DWuZ3Ed-A&sig2=dpXxU9xj5kEzNOuTu4hUHQ&bvm=bv.67720277,d.d2k

[7] Déliot C. « Bientraitance, puissance idéologique du discours », in Faut-il avoir peur de la bientraitance ?, de Boek Etem, 2013, p. 53.

[8] Ibid. p. 55.

[9] Karcher P., « Bientraitance en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EPHAD) : histoire d’un malentendu », in Faut-il avoir peur de la bientraitance ?, de Boek Etem, 2013, p. 52.

[10] Molinier P., « Pourquoi le care n’est-il pas bientraitant ? », in Faut-il avoir peur de la bientraitance ?, de Boek Etem, 2013, p. 32.

[11] Dejours C. Souffrance en France. La banalisation de l’injustice sociale, Seuil, Paris, 1998, p. 30.

[12] Miller J.-A., Milner J.-C. Voulez-vous être évalués ?, Grasset 2004, p. 20.

[13] Ibid. p. 56.

[14] Je raconte mon expérience de l’Évaluation plus en détail sur le site du TyA-Envers de Paris : http://addicta.org/2014/06/01/bientraitance-jecris-ton-nom/

[15] « La vacance des postes d’accueillantes et de médecin addictologue et  la conduite de l’évaluation interne nous ont contraints à ne plus engager de nouveau suivi sur la quasi-totalité́ de l’année. » Association Ressources, Rapport d’activité 2013. http://www.associationressources.org/rapport/2013/RA%202013%20-%20Cahier%201%20-%20CSAPA.pdf

[16] Ambroise B., « Réalisme moral et éthique du care », in Paperman P., Laugier S. (dir.), Le Souci des autres, Editions de l’Ecole des hautes études en sciences sociales, Paris, 2006.

[17] Par exemple : « Ethique de la responsabilité et éthique du « care » : quelles logiques pour fonder une éthique de l’intervention sociale ? », Ward J., Vie Sociale n° 3, 2009.

[18] Miller J.-A., « le réel au XXIè siècle », Lacan Quotidien, n° 216, 28.05.2012. http://www.lacanquotidien.fr/blog/wp-content/uploads/2012/05/LQ-2163.pdf

[19] Lacan J., « la troisième », Intervention au Congrès de Rome, Lettres de l’Ecole freudienne, n°16, 1975.

[20] ANESM, Le déploiement de la bientraitance, Guide à destination des professionnels

 en établissements de santé et EHPAD, Groupe Bientraitance FORAP-HAS, Mai 2012. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-10/bientraitance_-_rapport.pdf

[21] Dick K. P., The Minority report, 1956.

Translations : Espagnol, Anglais, Italien, Néerlandais